Der vesikoureterale Reflux ist eine retrograde Passage des Urins von der Blase zurück in den Harnleiter und manchmal auch in das Nieren-Sammelsystem, je nach Schweregrad. Reflux prädisponiert für Harnwegsinfektionen, die häufig wiederkehren. Die Untersuchungen umfasst eine Sonographie von Nieren, Harnleiter und Blase vor und nach der Miktion und anschließend eine fluoroskopische Miktionszystourethrographie (VCUG). Die Behandlung hängt von der Ursache und dem Schweregrad ab.
Ätiologie des VUR
Der vesikoureterale Reflux (VUR) geschieht in den meisten Fällen aufgrund einer angeborenen Entwicklungsanomalie der ureterovesikalen Verbindung. Eine unvollständige Entwicklung des intramuralen Uretertunnels führt zum Versagen des klappenähnlichen Mechanismus an der ureterovesikalen Überleitung, wodurch ein Reflux von Blasenurin in den Ureter und das Nierenbecken ermöglicht wird. Ein Reflux kann sogar bei normaler Tunnelung vorkommen, wenn der intravesikale Druck aufgrund einer Blasenausgangsstenose oder einer gestörten Blasenentleerung ansteigt. Eine gestörte Blasenentleerung bedeutet unregelmäßige Blasenentleerung, Verstopfung oder beides, was das Verschwinden eines vesikoureteralen Reflux verzögern kann.
Pathophysiology of VUR
Ein Reflux des Urins von der Blase in den Harnleiter prädisponiert zur Schädigung der oberen Harnwege durch bakterielle Infektionen und gesteigerten hydrostatischen Druck. Bakterien aus dem unteren Harntrakt können leicht über den Reflux in den oberen Harntrakt gelangen und dort Parenchyminfektionen mit möglicher Narbenbildung zur Folge haben. Eine renale Narbenbildung kann schließlich zu Hypertonie und manchmal Nierenfunktionsstörungen führen. Der vesikoureterale Reflux ist eine häufige Ursache von Harnwegsinfektionen bei Kindern, etwa 30–40% der Säuglinge und Kleinkinder mit Harnwegsinfektionen haben einen vesikoureteralen Reflux.
Symptome und Beschwerden von VUR
Kinder haben in der Regel eine fetale Hydronephrose oder eine fiebrige Harnwegsinfektion in der Anamnese, oder es wird ein VUR entdeckt, nachdem Screening-Tests durchgeführt wurden, weil sie ein Geschwisterkind mit VUR haben. Bis zu 25% der Geschwisterkinder können VUR haben. Infolgedessen können sich die Eltern dafür entscheiden, asymptomatische Geschwister zu untersuchen. Selten kommen Kinder mit Hypertonie zum Arzt. Hypertonie ist sehr häufig eine Langzeitfolge von renaler Narbenbildung. Kinder mit Harnwegsinfektionen können Fieber, Bauch- oder Flankenschmerzen, Dysurie, häufiges Wasserlassen, Harndrang, Nässen oder selten Hämaturie haben.
Manche Kinder haben keine Symptome.
Diagnose des vesikoureteralen Refluxes (VUR)
Sonographie
Miktionszystourethrographie
Manchmal Szintigraphie
Eine Urinanalyse und Kultur sollte durchgeführt werden, um Infektionen zu erkennen. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist eine katheterisierte Probe in der Regel erforderlich.
Die Abklärung umfasst: Sonographie der Nieren, des Harnleiters und der Blase vor und nach der Entleerung, fluoroskopische Miktionszystourethrographie. Mit einer Sonographie der Nieren können die Größe der Nieren, eine Hydronephrose und Vernarbungen festgestellt werden. Die Miktionszystourethrographie wird verwendet, um einen vesikoureteralen Reflux zu diagnostizieren und um andere Anomalien der Blase abzuklären. Zur Überwachung des Refluxes kann ein Radioisotopenzystogramm (Radionuklidzystographie) verwendet werden. Falls nötig, kann eine Infektion oder Narbenbildung des Nierenparenchyms auch sehr gut szintigraphisch (Dimercaptosuccinsäure) demonstriert werden. Urodynamische Untersuchungen können bei Bedarf einen erhöhten intravesikalen Druck zeigen.
Reflux-Befunde, die über Miktionszystourethrographie darzustellen sind, werden auf einer Skala von I–V eingestuft (siehe Tabelle Schweregrade des vesikoureteralen Reflux). Der Grad des Reflux kann durch das Fassungsvermögen der Blase und die Blasendynamik beeinflusst werden.
Schwach: Grad I und II
Mittel: Grad III
Schwer: Grad IV und V
Tabelle
Schweregrade des vesikoureteralen Reflux*
Behandlung des vesikoureteralen Refluxes (VUR)
Manchmal Antibiotikaprophylaxe
In manchen Fällen Injektion eines Füllstoffs oder Harnleiter-Reimplantation
Ein leichter bis mäßiger vesikoureteraler Reflux verschwindet oft spontan nach Monaten bis zu mehreren Jahren. Es ist sehr wichtig, dass die Kinder frei von Infektionen sind. Bis vor kurzem wurde Kindern mit leichtem bis mittelschweren vesikoureteralen Reflux täglich eine antibakterielle Prophylaxe gegeben, aber es gibt derzeit noch kein Konsens über diese Praxis. Die meisten pädiatrischen Urologen empfehlen bei schwerem vesikoureteralem Reflux prophylaktisch Antibiotika in jedem Alter, bei vesikoureteralem Reflux Grad II–V bei Kindern < 2 Jahre und bei Kindern mit rezidivierenden fieberhaften Harnwegsinfekten unabhängig vom Reflux-Grad. Es gibt mehrere Alter- und Gewicht-basierte Empfehlungen für Antibiotika, aber in der Regel wird Kindern Trimethoprim oder Sulfamethoxazol vor dem Schlafengehen, Nitrofurantoin beim Abendessen oder aber 2-mal täglich Cephalexin verschrieben.
Ein schwerer Rückfluss, der von hohen intravesikalen Drücken begleitet ist, wird mit Anticholinergika (z. B. Oxybutynin, Solifenacinsuccinat), selten auch mit Chirurgie (wie Botulinumtoxin-Injektion oder Blasenerweiterung) behandelt. Patienten mit Darm- und Blasenfunktionsstörungen profitieren von einer Verhaltenstherapie mit oder ohne Biofeedback.
Symptomatischer Reflux (wiederkehrende Infektionen, beeinträchtigtes Nierenwachstum, Nierenvernarbung oder Blasenfunktionsstörungen) wird durch endoskopische Injektion eines substanzvermehrenden Mittels (z. B. Dextranomer/Hyaluronsäure) oder eine Harnleiterneuimplantation behandelt.
Überwachung
Anamnese, körperliche Untersuchung (einschließlich Blutdruckmessung), Labortests mit Urinanalyse (zur Suche nach Hämaturie und Proteinurie) und Serum-Kreatinin sowie Bildgebung mit Ultraschall und Miktionszysturethrogramm werden in regelmäßigen Abständen in Abhängigkeit vom Alter des Kindes und der Schwere des Reflux und den damit verbundenen Komplikationen vorgenommen. Üblicherweise wird bei Kindern unter 2 Jahren alle 4–6 Monate (häufiger bei Kindern mit erheblicher Nephropathie im Ultraschall sichtbar) eine Sonographie gemacht. Bei älteren Kindern erfolgt die Sonographie alle 6–12 Monate. Miktionszysturethrogramme können alle 1–2 Jahre (längere Intervalle bei höhergradigem vesikoureteralem Reflux, bilateralem vesikoureteralem Reflux und/oder älteren Kindern) wiederholt werden.
Darüber hinaus sollten trocken werdende Kinder bei jedem Arztbesuch auf Verstopfung und unregelmäßige Blasenentleerung untersucht werden, ebenso auf Inkontinenz, Harndrang und nächtliche Enurese. Dies sind häufige Zeichen einer Entleerungsstörung, die mit Verhaltenstherapie und/oder medikamentöser Therapie behandelt wird.
Wichtige Punkte
Vesikoureteraler Reflux ist in den meisten Fällen die Folge einer angeborenen Entwicklungsanomalie des ureterovesikalen Übergangs.
Ein Reflux von Urin aus der Blase in den Harnleiter verursacht eventuell bakterielle Infektionen der oberen Harnwege. Etwa 30–40% der Säuglinge und Kleinkinder mit Harnwegsinfektion haben einen vesikoureteralen Reflux.
Diagnose mithilfe des Miktionszysturethrogramms.
Überwachung mit serieller Sonographie und Miktionszysturethrogrammen.
Ein leichter bis mäßiger vesikoureteraler Reflux heilt oft spontan, die schwerere Krankheit kann jedoch eine chirurgische Intervention erfordern.
Kinder mit neu diagnostiziertem vesikoureteralem Reflux erhalten je nach Schwere und klinischem Verlauf prophylaktisch Antibiotika.
Trocken werdende Kinder sollten auf Entleerungsstörungen untersucht werden und entsprechend behandelt werden.
